包茎・性病・ED（バイアグラ、レビトラ）治療　[泌尿器科・形成外科] 　　　　　　　　　WEB問診 *印は必須項目です。必ずご記入ください。 お名前* 漢字： かな： E-mail* ご住所* 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 例：大阪府大阪市中央区南船場3-12-21 生年月日* 昭和 平成 年 月 日 歳 配偶者* あり なし ご連絡先* 電話番号： （携帯・PHSでも可） 連絡方法 電話 E-mail ご職業* 問診内容 1. 以前、薬によって過敏症状（発疹、発赤、かゆみ、その他のアレルギー症状）をおこした事がありますか？ はい　いいえ 2. 心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤（舌下錠、貼り薬、塗り薬、スプレーなどを含む）を使用していますか？ はい　いいえ 3. 心血管系の病気（狭心症、心筋梗塞など）がありますか？ はい　いいえ 4. 先天性の不整脈（QT、延長症候群）と診断されたことがありますか？またはキニジン、プロカインアミド、アミオダロン、ソタロールなどの抗不整脈薬を使用中ですか？ はい　いいえ 5. HIV治療薬のリトナビル（ノーヒア）またはイソジナビル（クリキシバン）を使用中ですか？ はい　いいえ 6. 抗真菌薬（水虫などの治療薬）のケトコナゾールまたはイトラコナゾール（イトリゾール）を使用中ですか？ はい　いいえ 7. テラゾシン(バソメット等)、タムスロシン(ハルナール等)などのα遮断薬(排尿障害、高血圧の治療薬)を使用中ですか？ はい　いいえ 8. 肝臓の病気はありますか？ はい　いいえ 9. 血液透析を行ってますか？ はい　いいえ 10. 低血圧(血圧＜90/50mmHg)あるいは高血圧(血圧＞170/100mmHg)と言われたことがありますか？ はい　いいえ 11. 脳梗塞あるいは脳出血をおこしたことはありますか？ はい　いいえ 12. 網膜色素変性症と診断されたことがありますか？ はい　いいえ 13. 陰茎の病気(屈曲、しこりなど)がありますか？ はい　いいえ 14. 血圧の病気(鎌上血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病など)がありますか？ はい　いいえ 15. 他の勃起障害治療(薬、器具、手術など)を行ったことがありますか？ はい　いいえ 16. 出血性の病気あるいは消化性潰瘍がありますか？ はい　いいえ 17. 他に使用中の薬はありますか？ はい （薬名： ） 　いいえ ※ 性行為は心臓に負担をかけます。無理をしないようにしましょう。 ※ バイアグラ・レビトラ錠の処方にあたり、以上の問診に偽りはありません。 ※ 万が一、偽りの申告があり何らかの問題が生じた場合、貴院に一切の責を負わせないことを約束します。 お手数ですがアンケートにお答えください ● 当院のホームページを何でお知りになられましたか？ 雑誌・新聞広告 WEB検索 関連サイトからのリンク バナー広告 知人の紹介 その他 ● 「新聞・雑誌広告」という方は、その雑誌・新聞名は何ですか？ ＴＯＰページへ