包茎・性病・ED(バイアグラ、レビトラ、シアリス)治療 [泌尿器科・形成外科]
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昭和 平成
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問診内容
1. 以前、薬によって過敏症状(発疹、発赤、かゆみ、その他のアレルギー症状)をおこした事がありますか?
はい  いいえ
2. 心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤(舌下錠、貼り薬、塗り薬、スプレーなどを含む)を使用していますか?
はい  いいえ
3. 心血管系の病気(狭心症、心筋梗塞など)がありますか?
はい  いいえ
4. 先天性の不整脈(QT、延長症候群)と診断されたことがありますか?またはキニジン、プロカインアミド、アミオダロン、ソタロールなどの抗不整脈薬を使用中ですか?
はい  いいえ
5. HIV治療薬のリトナビル(ノーヒア)またはイソジナビル(クリキシバン)を使用中ですか?
はい  いいえ
6. 抗真菌薬(水虫などの治療薬)のケトコナゾールまたはイトラコナゾール(イトリゾール)を使用中ですか?
はい  いいえ
7. テラゾシン(バソメット等)、タムスロシン(ハルナール等)などのα遮断薬(排尿障害、高血圧の治療薬)を使用中ですか?
はい  いいえ
8. 肝臓の病気はありますか?
はい  いいえ
9. 血液透析を行ってますか?
はい  いいえ
10. 低血圧(血圧<90/50mmHg)あるいは高血圧(血圧>170/100mmHg)と言われたことがありますか?
はい  いいえ
11. 脳梗塞あるいは脳出血をおこしたことはありますか?
はい  いいえ
12. 網膜色素変性症と診断されたことがありますか?
はい  いいえ
13. 陰茎の病気(屈曲、しこりなど)がありますか?
はい  いいえ
14. 血圧の病気(鎌上血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病など)がありますか?
はい  いいえ
15. 他の勃起障害治療(薬、器具、手術など)を行ったことがありますか?
はい  いいえ
16. 出血性の病気あるいは消化性潰瘍がありますか?
はい  いいえ
17. 他に使用中の薬はありますか?
はい (薬名:   いいえ
性行為は心臓に負担をかけます。無理をしないようにしましょう。
バイアグラ・レビトラ・シアリス錠の処方にあたり、以上の問診に偽りはありません。
万が一、偽りの申告があり何らかの問題が生じた場合、貴院に一切の責を負わせないことを約束します。
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