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▼ 問診項目(全て必須です) ▼
よく読んでお答えください。

１.過去にED治療薬（バイアグラ、レビトラ、シアリス等）の服用経験がありますか？: はい　いいえ
2.心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤（舌下錠、貼り薬、塗り薬、スプレーなどを含む）を使用していますか？: はい　いいえ
3.脳梗塞や脳出血、心血管系の病気（狭心症、心筋梗塞等）の経験がありますか？: はい　いいえ
4.先天性の不整脈（QT、延長症候群）と診断されたことがありますか？またはキニジン、プロカインアミド、アミオダロン、ソタロールなどの抗不整脈薬を使用中ですか？: はい　いいえ
5.HIV治療薬のリトナビル（ノーヒア）、イソジナビル（クリキシバン）等を使用中ですか？: はい　いいえ
6.抗真菌薬（水虫等の治療薬）のケトコナゾールや、イトラコナゾール（イトリゾール）を使用中ですか？: はい　いいえ
7.テラゾシン(バソメット等)、タムスロシン(ハルナール等)などのα遮断薬(排尿障害、高血圧の治療薬)を使用中ですか？: はい　いいえ
8.腎臓の病気はありますか？血液透析を行ってますか？: はい　いいえ
9.低血圧、あるいは高血圧と言われたことがありますか？: はい　いいえ
10.網膜色素変性症と診断されたことがありますか？: はい　いいえ
11.陰茎の病気（屈曲、しこりなど）がありますか？: はい　いいえ
12.血圧の病気(鎌状血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病など)がありますか: はい　いいえ
13.他の勃起障害治療(薬、器具、手術など)を行ったことがありますか？: はい　いいえ
14.出血性の病気あるいは消化性潰瘍がありますか？: はい　いいえ
15.薬や麻酔によって過敏症状（発疹、発赤、かゆみ、その他のアレルギー症状等）をおこした事がありますか？: はい　いいえ
16.肝臓の病気はありますか？: はい　いいえ
17. 現在、使用中の薬の名称を全てご記入ください。
18.その他に何か気になる事がございましたらご記入ください。
19.ED治療薬の特徴、注意事項を確認のうえで「承諾書」を読み、承諾いただけましたか？: はい　いいえ
●送信確認sending confirm: ※再診(再処方)の方は再診用フォームをご利用下さい。

※以上の問診に偽り、間違いはありません。

※申告に偽りがあり問題が生じた場合、貴院に一切の責を負わせないことを約束します。

※前ページで承諾書を確認し承諾しています。

※初診受付時間は18時30分という事を承知しています。
上記の確認内容を確認しました。

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