心斎橋中央クリニック

オンライン再処方(再診)専用/フォーム

【クリニック移転のご案内▶▶▶】
5月7日をもって当院は近隣のビルへ移転いたしました。
1区画北の交差点角のビルで、旧クリニックからも目視できます。
移転先はこちらからご確認ください。 ≫ 「クリニックのご案内」

※本フォームは郵送による再処方(再診)専用フォームです。
※本フォーム送信後、必ずお電話にてご連絡頂く必要がございます。
※お電話の際は必ず診療日をご確認ください。

 

        ジェネリックプロペシア
診察券No (記入例:28-1318)
必須お名前
必須フリガナ セイ メイ
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
必須生年月日
必須お電話番号
必須お送り先
郵便番号(●●●-●●●●)
住  所
建物名等
必須差出人名
必須品名
ご相談内容 気になることがあればご記入ください
ED治療 ■ バイアグラ系
 ・バイアグラ(50mg) ¥1,500円
 ・ジェネリック(25mg)
※シルデナフィル錠
¥550円
 ・ジェネリック(50mg)
※シルデナフィル錠
¥1,000円
 ・ジェネリックOD錠(50mg)/レモン
※シルデナフィルOD錠
¥1,100円
■ レビトラ系
 ・レビトラ(10mg) ¥1,600円
 ・レビトラ(20mg) ¥2,100円
 ・ジェネリック(10mg)
※バルデナフィル錠
¥1,400円
 ・ジェネリック(20mg)
※バルデナフィル錠
¥1,800円
■ シアリス系
 ・シアリス(10mg) ¥1,800円
 ・シアリス(20mg) ¥2,100円
 ・ジェネリック(10mg)
※タダラフィル錠
¥1,600円
 ・ジェネリック(20mg)
※タダラフィル錠
¥1,800円
■ その他
 ・錠剤カッター ¥880円
【AGA治療】
■ 服用薬
 ・フィナステリド1mg (30日分)
※ジェネリックミノキシジル
¥5,500円
 ・デュタステリド0.5mg(30日分)
※ジェネリックザガーロ
¥7,000円
■ 塗布薬
 ・ミノキシジル(1箱30日分) ¥5,500円
合計金額(税込)
0円
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