心斎橋中央クリニック

オンライン再処方（再診）専用/フォーム
【クリニック移転のご案内▶▶▶】
5月7日をもって当院は近隣のビルへ移転いたしました。
１区画北の交差点角のビルで、旧クリニックからも目視できます。
移転先はこちらからご確認ください。　≫　「クリニックのご案内」

※本フォームは郵送による再処方（再診）専用フォームです。
※本フォーム送信後、必ずお電話にてご連絡頂く必要がございます。
※お電話の際は必ず診療日をご確認ください。

 

　　　 　　　
診察券Ｎｏ (記入例：28-1318)
必須お名前 姓 名
必須フリガナ セイ メイ
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
必須生年月日
  • 年
  • 月
  • 日
必須お電話番号
必須お送り先
郵便番号（●●●-●●●●）
住　　所
建物名等
必須差出人名
必須品名
ご相談内容 気になることがあればご記入ください
【ED治療】 ■　バイアグラ系
　・バイアグラ（50mg） ￥1,500円 錠
　・ジェネリック(25mg)
※シルデナフィル錠		 ￥550円 錠
　・ジェネリック(50mg)
※シルデナフィル錠		 ￥1,000円 錠
　・ジェネリックOD錠(50mg)/レモン
※シルデナフィルOD錠		 ￥1,100円 錠
■　レビトラ系
　・レビトラ（10mg）
10mg 1600円／20㎎ 2100円
残り僅かですので、ご希望の方は直接お問い合わせください。
　・レビトラ（20mg）
　・ジェネリック（10mg）
※バルデナフィル錠		 ￥1,400円 錠
　・ジェネリック（20mg）
※バルデナフィル錠		 ￥1,800円 錠
■　シアリス系
　・シアリス（10mg） ￥1,800円 錠
　・シアリス（20mg） ￥2,100円 錠
　・ジェネリック（10mg）
※タダラフィル錠		 ￥1,600円 錠
　・ジェネリック（20mg）
※タダラフィル錠		 ￥1,800円 錠
■　その他
　・錠剤カッター ￥880円 個
【AGA治療】
■　服用薬
　・フィナステリド1mg （30日分）
※ジェネリックプロペシア		 ￥5,500円 箱
　・デュタステリド0.5mg（30日分）
※ジェネリックザガーロ		 ￥7,000円 箱
■　塗布薬
　・ミノキシジル（1箱30日分） ￥5,500円 箱
合計金額（税込）
0円
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