オンライン再処方(再診)専用フォーム
【クリニック移転のご案内▶▶▶】
5月7日をもって当院は近隣のビルへ移転いたしました。
1区画北の交差点角のビルで、旧クリニックからも目視できます。
移転先は
こちら
からご確認ください。 ≫
「クリニックのご案内」
※本フォームは郵送による再診(再処方)を希望される方専用のフォームです。
※本フォーム送信後、必ずお電話にてご連絡頂く必要がございます。
診察券No
(記入例:28-1317)
お名前
姓
名
フリガナ
セイ
メイ
メールアドレス
確認用メールアドレス
生年月日
昭和
平成
年
月
日
お電話番号
お送り先
カルテに記入した住所に送る
新たに送り先を指定する
〒(●●●-●●●●)
住所(市区町村)
住所(番地等)
住所(建物名等)
差出人
心斎橋中央クリニック
個人名(西川浩)
品名
処方薬
サプリメント
気になる事があればご記入下さい。
ご希望の処方薬と錠数
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▼ED治療▼
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【バイアグラ系】
■バイアグラ(50mg)¥1,500円
錠
■ジェネリック
シルデナフィル錠(25mg)¥550円
錠
■ジェネリック
シルデナフィル錠(50mg)¥1,000円
錠
■ジェネリック
シルデナフィルOD錠(50mg/レモン)¥1,100円
錠
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【レビトラ系】
■レビトラ(10mg)/レビトラ(20mg)
残り僅かですので、ご希望の方は直接お問い合わせください。
※
レビトラ製造終了について
■ジェネリック(10mg)
バルデナフィル錠¥1,400円
錠
■ジェネリック(20mg)
バルデナフィル錠¥1,800円
錠
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【シアリス系】
■シアリス(10mg)¥1,800円
錠
■シアリス(20mg)¥2,100円
錠
■ジェネリック(10mg)
タダラフィル錠¥1,600円
錠
■ジェネリック(20mg)
タダラフィル錠¥1,800円
錠
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■錠剤カッター¥880円
個
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▼AGA治療▼
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■ジェネリックプロペシア
フィナステリド(1mg)30錠¥5,500円
箱
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■ジェネリックザガーロ
デュタステリド(0.5mg)30cp¥7,000円
箱
---------------------
■ミノキシジル塗布薬(30日分)¥5,500円
個
合計金額(税込)
0円
●送信確認
sending confirm
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